Хірургічне лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози: сучасні методики в Garvis

Доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ) – одне з найпоширеніших урологічних захворювань чоловіків старшого віку. ДГПЗ, яку в побуті іноді називають аденомою простати або аденомою передміхурової залози, проявляється розладами сечовипускання (симптоми нижніх сечових шляхів, СНСШ): утрудненим і переривчастим сечовипусканням, частими позивами, відчуттям неповного спорожнення сечового міхура. Симптоми доброякісної гіперплазії передміхурової залози знижують якість життя, а в частині випадків призводять до ускладнень з боку сечовидільної системи. Сучасна урологія пропонує кілька малоінвазивних ендоскопічних методик лікування гіперплазії передміхурової залози без відкритої операції.

Коли при ДГПЗ потрібне хірургічне лікування

Питання, коли потрібна операція при ДГПЗ, лікар вирішує індивідуально: втручання показане не кожному пацієнту зі збільшеною передміхуровою залозою. Його необхідність визначається наявністю ускладнень, неефективністю медикаментозної терапії або значним погіршенням якості життя. Нижче наведено перелік ускладнень, який пояснює, чим небезпечна гіперплазія передміхурової залози без вчасного втручання. За рекомендаціями Європейської асоціації урологів (EAU Guidelines on Non-neurogenic Male LUTS), ці стани водночас є показаннями до операції при аденомі простати:

• рефрактерна та хронічна затримка сечі (включно з невдалими спробами видалення катетера, що є прямим показанням до операції при хронічній затримці сечі);
• рецидивна макрогематурія, пов’язана з ДГПЗ;
• рецидивні інфекції сечових шляхів;
• камені або дивертикули сечового міхура;
• ниркова недостатність, зумовлена інфравезикальною обструкцією;
• незадовільна відповідь на медикаментозну терапію або значне погіршення якості життя, яке змушує пацієнта свідомо обрати оперативне лікування.

Питання, чи потрібно оперувати аденому простати за наявності цих ознак ДГПЗ, варто обговорювати з урологом одразу після діагностики.

Як обирають метод операції при доброякісній гіперплазії простати

Вибір хірургічної методики індивідуальний і відбувається після очної консультації, проведення обстеження та за результатами аналізів. Уролог враховує кілька ключових факторів:

• об’єм простати за даними ТРУЗД та МРТ;
• потребу в прийомі антикоагулянтів чи антиагрегантів, які пацієнт не може тимчасово скасувати;
• наявність постійного катетера та тривалість затримки сечі;
• супутні патології (зокрема серцево-судинні), за яких критичними є тривалість операції та об’єм іригаційної рідини;
• побажання пацієнта щодо збереження антеградної еякуляції, оскільки більшість резекційних та енуклеаційних методик призводять до ретроградної еякуляції.

Остаточне рішення приймається хірургом спільно з пацієнтом.

Сучасні методики хірургічного лікування ДГПЗ у «Гарвіс»

Розглянемо, як лікується гіперплазія передміхурової залози ендоскопічно. Інколи цю патологію також не зовсім коректно називають «доброякісною пухлиною простати», хоча йдеться саме про гіперплазію (розростання) тканини, а не про справжню пухлину.

У межах напрямку оперативної урології клініка Garvis пропонує чотири методики лікування доброякісної гіперплазії простати.

Монополярна ТУРП

Класична методика, яка залишається золотим стандартом для порівняння з новими методиками, показана переважно при об’ємі простати до 60–80 см³. Тканину видаляють петльовим електродом за допомогою монополярного струму та неелектролітної іригаційної рідини (гліцин або сорбітол). Основним обмеженням є ризик ТУР-синдрому (дилюційної гіпонатріємії) через всмоктування неелектролітного розчину, що обмежує тривалість резекції. Тривалість катетеризації – 2–3 доби.

Біполярна ТУРП

Технічно подібна до монополярної, але струм проходить між двома електродами на петлі, що дозволяє використовувати фізіологічний розчин NaCl 0,9%. Це усуває ризик ТУР-синдрому, дозволяє збільшити тривалість резекції та розширити межі об’єму простати до 80–100 см³, забезпечує кращий гемостаз, а також дозволяє безпечно оперувати пацієнтів із супутньою патологією. Тривалість катетеризації – 1–2 доби.

Плазмова (біполярна) вапоризація простати

Тканина не резектується, а випаровується плазмовим полем навколо електрода-«кнопки» у фізіологічному розчині. Застосовується переважно при малих і середніх об’ємах простати. Головною перевагою є мінімальна крововтрата через одномоментну коагуляцію, що оптимально для пацієнтів, які приймають антикоагулянтні чи антиагрегантні препарати та не можуть їх тимчасово скасувати. Оскільки тканина випаровується, отримати гістологічний матеріал неможливо. Тривалість катетеризації – 1–2 доби.

Біполярна енуклеація простати

За обсягом ця операція порівнянна з відкритою аденомектомією, але виконується трансуретрально. Тканину вилущують у межах хірургічної капсули єдиним або кількома вузлами, подрібнюють морцелятором і видаляють. Показана при великих і дуже великих об’ємах простати (понад 80–100 см³), де класична резекція технічно обмежена. Перевага – практично повне видалення аденоматозної тканини незалежно від об’єму простати та найнижчий ризик рецидиву. Тривалість катетеризації зазвичай становить 1–3 доби й залежить від об’єму видаленої тканини.

Порівняння методик: ТУРП, плазмова вапоризація та енуклеація

Відповідно до об’єму простати застосовують різні методики: від монополярної ТУРП (при об’ємах до 60–80 см³) до біполярної енуклеації, яка підходить для будь-якого об’єму залози. Найменшу крововтрату забезпечує плазмова вапоризація, а найкоротшу катетеризацію (1–2 доби) – біполярні методики. Гістологічний матеріал недоступний після вапоризації, а найнижчий ризик рецидиву (≈6–7% [1]) – після енуклеації.

Остаточний вибір методу лікар ухвалює індивідуально, зважаючи на об’єм простати, супутні захворювання та побажання пацієнта.

Реабілітація після операції та очікувані результати

Відновлення після операції при збільшеній простаті проходить швидко: більшість пацієнтів виписуються на 1–3 добу, катетер видаляють після контролю прозорості сечі. Повне відновлення сечовипускання та зникнення іритативних симптомів (часті позиви, печіння) може тривати 4–6 тижнів. Реабілітація передбачає обмеження навантажень протягом місяця, питний режим та контрольний огляд уролога.

Сексуальна функція та можливі наслідки хірургічного лікування ДГПЗ

Серед чоловіків, яким рекомендовано хірургічне лікування, найпоширенішим є занепокоєння щодо збереження потенції після операції на простаті. Тут важливо розділяти два аспекти.

Щодо еректильної функції дослідження послідовно показують: жодна з методик – ані ТУРП, ані вапоризація, ані енуклеація – не чинить значущого негативного впливу на здатність до ерекції [2].

Інша ситуація з еякуляцією. Оскільки резекційні та енуклеаційні методики зачіпають шийку сечового міхура та зону навколо сім’яного горбка, у більшості пацієнтів розвивається ретроградна еякуляція, при якій виникає закидання сім’я в сечовий міхур замість виведення назовні. Частота сягає 60–90% і суттєво не відрізняється між методиками [2]. Це не небезпечне ускладнення і воно не впливає на оргазм чи лібідо, однак впливає на фертильність, тому варто обговорити це з лікарем до операції, особливо тим чоловікам, які планують дітей.

Сучасне хірургічне лікування ДГПЗ передбачає кілька ендоскопічних методик – від класичної ТУРП до біполярної енуклеації, кожна з яких має свої переваги, обмеження та оптимальну нішу застосування. Остаточний вибір операції визначається індивідуально урологом після детального обстеження та обговорення очікувань пацієнта.

Джерела статистичних даних

• [1] Systematic review on reoperation after BPH surgery – https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10665564/
• [2] Erectile and ejaculatory outcomes after HoLEP: narrative review – https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/uro2.70030